FL RW Portal

Èske ou VIH pozitif?

Wi Non Unknown

Ki le ou te fek dyagnostike ak VIH?

Premye Non*

Non mwayen

Siyati *

Dat nesans *

sèks*

Etnisite

Panyòl Pa Panyòl

Lang pale *

Ras *

Eske ou ansent? *

Èske w se yon veteran?

Wi Non

Èske w ap resevwa benefis nan veteran?

Wi Non

Ou gen yon bezwen lojman?

Wi Non

Ou lwe?

Wi Non
si wi, ki peman ou paye chak mwa ($)

Ou posede yon kay?

Wi Non
si wi, ki peman ou paye chak mwa ($)

Adrès lakay*

Vil*

Eta a*

Kòd postal*

Konte*

Adrès postal menm jan ak adrès pèsonèl ou

Adrès lakay

Vil

Eta a

Kòd postal

Mail Konte Non

Telefon Lakay

Telefon Travay

Lòt Kontak

Adrès imèl

Konbyen granmoun ki ap viv avèk ou? *

Konbyen timoun ap viv avèk ou? (anba 18 ane) *

Tcheke ki jan ou pito anplwaye yo kontakte ou: *

Telefòn lakay ou

Travay Telefòn

Lòt Kontakte Telefòn

Mail

Lòt

Espesifye Lòt

Eske ou ge asirans sante deja?

Wi Non

Si Wi, bay non konpayi asirans lan

Si non, eske travay ou ofri asirans sante kom benefis?

Wi Non

Si Non, bay prèv nan men patwon ki montre asirans pa disponib

Èske w ap pran yon medikaman sou preskripsyon (yo)?

Wi Non

Si wi, ekri tout la

Sove
Tanpri tcheke si w ap patisipe nan youn nan pwogram sa yo, epi pote lèt prim lan, lèt kalifikasyon, oswa kat kòm prèv

Medicaid

Medicare

Pwojè SIDA Swen (PAC)

Pwogram Asistans Nitrisyon Siplemantè (SNAP)

Fanm, Tibebe, ak Timoun (WIC)

Asistans tanporè pou fanmi ki nan nesesite yo

Espesifye Lòt

Si ou gen yon manadjè ka tanpri bay non li oswa li

Kay revni chak mwa anvan taks ak dediksyon (Revni Brit)
Revni nan kay vle di revni brit soti nan tout sous yo te resevwa pa aplikan an ak mari oswa madanm aplikan an (si marye)

Non	Relasyon	Revni Travay chak mwa	Sekirite Sosyal chak mwa	Revni mansyèl pou pran retrèt SSI	Chomaj, Sipò Timoun, Asistans Piblik, lòt	Total chak mwa	Si Pa gen revni
Houshold Name 1	Relationship 1	$ Monthly Work Income 1	$ Monthly Social Security 1	$ Monthly Retirement Income 1	$ Child Support Income 1	$ Monthly Total 1	No Income 1
Houshold Name 2	Relationship 2	$ Monthly Work Income 2	$ Monthly Social Security 2	$ Monthly Retirement Income 2	$ Child Support Income 2	$ Monthly Total 2	No Income 2
Houshold Name 3	Relationship 3	$ Monthly Work Income 3	$ Monthly Social Security 3	$ Monthly Retirement Income 3	$ Child Support Income 3	$ Monthly Total 3	No Income 3
Houshold Name 4	Relationship 4	$ Monthly Work Income 4	$ Monthly Social Security 4	$ Monthly Retirement Income 4	$ Child Support Income 4	$ Monthly Total 4	No Income 4
Houshold Name 5	Relationship 5	$ Monthly Work Income 5	$ Monthly Social Security 5	$ Monthly Retirement Income 5	$ Child Support Income 5	$ Monthly Total 5	No Income 5

Ou gen yon kont kouran?

Wi Non

Si wi, ki sa ki balans ou ye kounye a?

Ou gen yon kont epay?

Wi Non

Si wi, ki sa ki balans ou ye kounye a?

Èske ou travay pwòp tèt ou?

Wi Non

Si wi, ki kalite biznis?

Non Anplwayè a

Biznis Adrès Adrès*

Vil*

Eta a*

Kòd postal*

Mwen konprann ke mwen responsab pou bay enfòmasyon veridik ak kòrèk sou aplikasyon sa a nan pi bon konesans mwen an. Si yo pa veridik, sa ka anpeche oswa retade yon detèminasyon sou kalifikasyon pou resevwa sèvis yo.

Mwen konprann si mwen konnen enfòmasyon mwen bay enfòmasyon ki pa vre oswa kenbe enfòmasyon ak resevwa sèvis ke mwen pa kalifye yo resevwa, mwen ka legalman pini e gen ranbouse Depatman Sante a pou sèvis yo.

Mwen konprann enfòmasyon mwen bay yo ka verifye ki ka gen ladan matche òdinatè, ak enfòmasyon mwen bay sou revni mwen yo ka tcheke.

Mwen konprann ke enfòmasyon yo pral rete konfidansyèl dapre lwa Florid ak Federal.

Mwen konprann ke tout sèvis mwen kalifye pou resevwa yo kapab disponib, aksesib, oswa finanse; e mwen pa ka satisfè kalifikasyon pwogram espesifik pou kèk pwogram.

Mwen konprann ke nenpòt ki lè pandan pwosesis aplikasyon an, mwen ka refize mwen kalifikasyon si aksyon mwen yo ki pa kooperativ, deranje pwosedi biwo, menase, oswa ostil nan direksyon anplwaye yo.

Mwen konprann ke Depatman Sante anplwaye elijiblite pa ka fè diskriminasyon akòz ras, koulè, sèks, laj, andikap, relijyon, nasyonalite, oswa kwayans politik.

Mwen konprann mwen gen dwa pou mande yon odyans san patipri si mwen panse desizyon nan ka mwen an pa jis oswa kòrèk.

System Support

Fòm Aplikasyon pou Elijibilite